A situação
Yesterday at the A2 safety huddle, Rafael noticed that a wrong dose was almost given, but the patient was uninjured. The first part of the story was clear.
Ontem, na reunião de segurança A2, Rafael percebeu que quase foi dada uma dose errada, mas a paciente não se feriu. A primeira parte da história estava clara.
While the nurse was checking the chart, Rafael explained why the team needed to notify the team, record the incident, and complete a safety check. The missing label caused a slow procedure, so the team fixed it, wrote down the progress note and allergy list, then reported the near miss and uninjured patient. The final handover collected symptoms, explained discharge instructions, and arranged follow-up from the observation and medication list.
Enquanto o enfermeiro verificava o prontuário, Rafael explicou por que a equipe precisava avisar a equipe, registrar o incidente e fazer uma checagem de segurança. O rótulo ausente causou um procedimento lento, então a equipe corrigiu isso, anotou a evolução e a lista de alergias e depois relatou o quase erro e a paciente sem ferimentos. A passagem final coletou sintomas, explicou as instruções de alta e organizou o acompanhamento a partir da observação e da lista de medicamentos.
First, they talked about the problem. Then they checked the details and agreed that the near miss became a clear learning point.
Primeiro, eles conversaram sobre o problema. Depois, verificaram os detalhes e concordaram que o quase erro virou um ponto claro de aprendizado.
O próximo passo
As a result, the team chose this next step: follow up with the patient and review the medication list.
Como resultado, a equipe escolheu este próximo passo: fazer follow-up com a paciente e revisar a lista de medicamentos.
At the a2 safety huddle, the nurse reported the change to the next team and asked them to listen carefully.
Na reunião de segurança A2, o enfermeiro relatou a mudança à próxima equipe e pediu que ouvisse com atenção.
The situation showed that honest reporting helps prevent a second incident.
A situação mostrou que relatos honestos ajudam a evitar um segundo incidente.