A situação
Yesterday in the medication room, Otávio noticed that the tablet and the injection were in similar packages and the route was unclear. The first part of the story was clear.
Ontem, na sala de medicação, Otávio percebeu que o comprimido e a injeção estavam em embalagens parecidas e a via não estava clara. A primeira parte da história estava clara.
While the pharmacist was checking the chart, Otávio explained why the team needed to stop the preparation, check the label, and report the concern. If SpO2 falls, the team will recheck and call; the pharmacist confirmed the oral tablet, IV route, allergy, and side effect before the procedure. The patient felt overwhelmed and unwell, so the team asked about stress, sleep, and support. They described a medication problem and a missed dose, asked for advice, and confirmed the next step.
Enquanto o farmacêutico verificava o prontuário, Otávio explicou por que a equipe precisava parar o preparo, verificar o rótulo e relatar a preocupação. Se a SpO2 cair, a equipe vai rever e ligar; o farmacêutico confirmou o comprimido oral, a via intravenosa, a alergia e o efeito colateral antes do procedimento. A paciente se sentiu sobrecarregada e indisposta, então a equipe perguntou sobre estresse, sono e apoio. Eles descreveram um problema de medicação e uma dose perdida, pediram orientação e confirmaram o próximo passo.
First, they talked about the problem. Then they checked the details and agreed that the dose was confirmed before anyone administered it.
Primeiro, eles conversaram sobre o problema. Depois, verificaram os detalhes e concordaram que a dose foi confirmada antes de alguém administrá-la.
O próximo passo
As a result, the team chose this next step: follow the local safety procedure and notify the team.
Como resultado, a equipe escolheu este próximo passo: seguir o procedimento local de segurança e avisar a equipe.
In the medication room, the pharmacist reported the change to the next team and asked them to listen carefully.
Na sala de medicação, o farmacêutico relatou a mudança à próxima equipe e pediu que ouvisse com atenção.