A medication near miss
Sugestão para praticarDiga em inglês: Durante um plantão noturno movimentado, uma enfermeira preparou medicamento para uma criança com infecção.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Falar de erros e aprendizados
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Tema 142 · História
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Diga em inglês: Quando o medicamento chegou ao carrinho, dois rótulos parecidos tinham sido colocados lado a lado.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Diga em inglês: A passagem de plantão também tinha sido interrompida duas vezes por perguntas de outro quarto.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Diga em inglês: A dose errada foi percebida durante a segunda verificação, antes de ser administrada.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Diga em inglês: O paciente não sofreu dano, mas a equipe tratou o quase erro com seriedade.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Learning without blame
Diga em inglês: A enfermeira responsável perguntou quais condições tinham tornado o quase erro possível.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Diga em inglês: O farmacêutico explicou que os rótulos parecidos e as interrupções tinham contribuído.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Diga em inglês: A área de armazenamento foi reorganizada, e a enfermeira fez novos rótulos serem impressos.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Diga em inglês: A passagem de plantão seguinte incluiu uma segunda verificação deliberada.
Como foi sem ver o texto em inglês?
Diga em inglês: A lição era sobre um processo mais seguro, não sobre um indivíduo descuidado.
Como foi sem ver o texto em inglês?
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Notas e material extra da história
História: Falar de erros e aprendizados
Nível: B2
A medication near miss
During a busy evening shift, a nurse prepared medicine for a child with an infection. By the time the medicine reached the trolley, two similar labels had been placed next to each other. The handover had also been interrupted twice by questions from another room. The wrong dose was noticed during the second check, before it was given. The patient was not harmed, but the team treated the near miss seriously.
Learning without blame
The charge nurse asked what conditions had made the near miss possible. The pharmacist explained that similar labels and interruptions had contributed. The storage area was reorganised, and the nurse had new labels printed. The next handover included a deliberate double-check. The lesson was about a safer process, not a careless individual.
Notas de vocabulário
- near miss — quase erro
- contributing factor — fator contribuinte
- similar label — rótulo parecido
Responder 3 perguntas · opcional
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Entrar para avaliarFalar de erros e aprendizados usando past perfect, passive voice e causative language; narrar fatores, lições e prevenção sem procurar culpados, com um near miss de medicação.
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